Formularz

Wpisz swoje imię:

Wpisz swoje nazwisko:

Wybierz przyczynę użycia usługi:

Podaj swój wiek:

Podaj płeć:
MężczyznaKobieta

Podaj cel wyjazdu:

Podaj numer telefonu:

Podaj adres e-mail:

Podaj adres podstawienia samochodu:

Podaj datę wyjazdu:

Podaj docelowe miejsce wyjazdu:

Podaj godzinę planowego wyjazdu:

Podaj godzinę planowego przyjazdu:

Proszę o pomoc opiekuna.
Jestem zapisany w projekcie door-to-door.

Aby wziąć udział w projekcie, należy wydrukować i uzupełnić formularz dostępny tutaj: oświadczenie o spełnianiu kryteriów. Wniosek można pobrać w Urzędzie Gminy i GOK.

Zapoznałem(am) i akceptuję regulamin usługi.
Przyjmuję do wiadomości iż Administratorem Danych Osobowych jest Wójt Gminy Ulan-Majorat, Ulan-Majorat 57, 21-307 Ulan-Majorat, tel./fax: 83 3518069, e-mail: ug@ulanmajorat.pl. Więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych.

Menu

Przydatne linki

Statystyki