Formularz Wpisz swoje imię: Wpisz swoje nazwisko: Wybierz przyczynę użycia usługi: niepełnosprawnośćstan zdrowiaosoba starszainne Podaj swój wiek: 18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100 lub więcej Podaj płeć: MężczyznaKobieta Podaj cel wyjazdu: aktywizacja społecznazawodowyedukacyjnyzdrowotny Podaj numer telefonu: Podaj adres e-mail: Podaj adres podstawienia samochodu: Podaj datę wyjazdu: Podaj docelowe miejsce wyjazdu: Podaj godzinę planowego wyjazdu: Podaj godzinę planowego przyjazdu: Proszę o pomoc opiekuna. Jestem zapisany w projekcie door-to-door. Aby wziąć udział w projekcie, należy wydrukować i uzupełnić formularz dostępny tutaj: oświadczenie o spełnianiu kryteriów. Wniosek można pobrać w Urzędzie Gminy i GOK. Zapoznałem(am) i akceptuję regulamin usługi. Przyjmuję do wiadomości iż Administratorem Danych Osobowych jest Wójt Gminy Ulan-Majorat, Ulan-Majorat 57, 21-307 Ulan-Majorat, tel./fax: 83 3518069, e-mail: ug@ulanmajorat.pl. Więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych.